Cada vez se habla más del enfoque de salud HAES, en español conocido como “Salud en Todas las Tallas”. Aunque empezó a gestarse hace más de 20 años en los países anglosajones, HAES es aún bastante desconocido en los países hispano-hablantes. Por ello es tan importante escribir, hablar y en definitiva divulgar sobre HAES, paradigma y movimiento que está entrando con ímpetu a través de las redes sociales de la mano de un nutrido grupo de profesionales y que está revolucionando el concepto de salud como nos lo habían contado hasta ahora.
Este artículo escrito en colaboración con la psicoterapeuta Mamen Bueno es nuestra humilde aportación a la divulgación de HAES. Todo empezó con la generosa invitación de Mamen a hacer un directo sobre HAES, el cual podéis ver aquí. A continuación, respondemos a cuestiones básicas sobre HAES para aquellos que se inician en el paradigma o que simplemente sienten curiosidad por conocerlo mejor.
1.- ¿Qué demonios es HAES?
Es un paradigma de salud que intenta promover la salud integral y el bienestar humano desde una aproximación neutral e inclusiva respecto al tamaño o peso corporal. A la vez trasciende la salud y va más allá, es también un movimiento de justicia social que lucha por los derechos y el acceso equitativo a la salud de todos los individuos con independencia de su peso, aspecto físico, género, orientación sexual, raza, clase social, religión, etc. Por ello, un profesional HAES suele implicarse también en activismo social.
Se reconoce explícitamente y se denuncia el sistema opresivo y discriminatorio basado en el peso (Bacon & Aphramor, 2011, 2014): sesgo, estigma y discriminación, el cual es patente en el paradigma de salud peso-centrista del que hablaremos después.
Las intervenciones para promover la salud no se restringen al ámbito individual porque la salud: 1) no es una cuestión individual sino que existen múltiples determinantes comunitarios, sociales, económicos, ambientales, etc., y 2) no se reduce simplemente a elecciones personales de alimentación, ejercicio y estilo de vida. Así, se apuesta por un abordaje de salud holístico, sistémico, humano y compasivo: blando con las personas y duro con los determinantes sociales, económicos y ambientales que contribuyen a la inequidad en el acceso a la salud de personas en cuerpos más grandes (Bacon, 2008).
Además, HAES es una marca registrada por la “Association for Size Diversity and Health” para evitar la cooptación de este concepto por parte de los promotores de la cultura de la dieta. Algo que por desgracia está sucediendo con las intervenciones de alimentación intuitiva y mindful eating que algunos oportunistas utilizan para vender “pérdida de peso”.
2.- ¿Cómo y por qué surge?
HAES empieza a desarrollarse en países como Estados Unidos, Canadá y Australia como paradigma de salud reactivo, reformista e innovador frente al paradigma positivista dominante centrado en el peso (en adelante, PSCP).
El PSCP acumula demasiados problemas y anomalías de diversa índole para seguir manteniéndolo (Kuhn, 1970). Esto lleva a un número creciente de profesionales, académicos e investigadores a reclamar un cambio de paradigma ya que a lo largo de los años se han evidenciado las limitaciones y los efectos secundarios indeseables de dicho paradigma, entre los que se encuentran los trastornos alimentarios como veremos más adelante.
En una exhaustiva revisión de la literatura, O’Hara y Taylor (2018) proponen el “marco de las tres Cs” que analiza críticamente el PSCP en base a:
> El contexto. Formado por las 9 premisas básicas del PSCP (ej., “un IMC superior a 25 es causa directa de enfermedad y muerte prematura”) que se sustentan y difunden gracias a los promotores del paradigma, entre los que se encuentran científicos, medios de comunicación, administradores públicos, profesionales sanitarios, activistas anti-obesidad y la multimillonaria industria de la dieta.
> Las críticas. El PSCP ha recibido tres tipos de críticas: ideológicas, empíricas y técnicas. Desde un punto de vista ideológico, por ejemplo, la mayoría de las premisas del PSCP violan la “Declaración Universal de Derechos Humanos” como la referida al acceso igualitario a la educación. La evidencia demuestra que las personas gordas tienen menos probabilidad de acceder a niveles superiores de educación, recibir cartas de recomendación y obtener calificaciones superiores sólo por su tamaño corporal y con independencia de sus niveles reales de inteligencia, conocimiento y habilidad (MacCann & Roberts, 2013). Respecto a las críticas empíricas, la imprecisión e inadecuación de las premisas del PSCP es dramática. Por ejemplo, se asume que las personas categorizadas con “sobrepeso” y “obesidad” tienen mayor mortalidad y morbilidad cuando los datos demuestran que las mayores expectativas de vida se dan en las personas con IMC 24-26. Es más, la evidencia indica que el sobrepeso puede ser un “factor de protección” para múltiples enfermedades, especialmente en el colectivo de personas mayores (Campos, 2004). Un resultado sólido es que el aumento del riesgo para desarrollar ciertas patologías sólo se da en los extremos de la distribución del IMC a nivel poblacional. Es decir, por debajo de un IMC 18 y por encima de un IMC 35 es cuando puede aumentar el riesgo de morbilidad. Pero siempre hablamos de correlaciones y factores de riesgo y no de causalidad que en ciencia son palabras mayores.
> Las consecuencias del PSCP han sido justamente las contrarias a las que pretendía conseguir desde una aproximación en teoría moderna y basada en evidencia. Este paradigma ha contribuido a aumentar y extender la gordofobia en todo el mundo, reduciendo los indicadores de salud y de bienestar psicológico.
HAES ofrece una oportunidad de cambio de paradigma significativo basado en evidencia que responde a este conjunto de críticas del PSCP y evita además sus efectos dañinos sobre la salud de la población (O’Hara & Taylor, 2018).
3.- ¿Cuáles son los principios centrales de HAES?
El enfoque HAES incluye 5 principios centrales que contrastan claramente con el PSCP (Tylka et al., 2014).
1. Inclusión de pesos: se acepta y aprecia la diversidad corporal, rechazando la idealización de los cuerpos delgados y la patologización de los cuerpos gordos.
2. Mejora de la salud: se apoyan las políticas que igualen el acceso a información, servicios y prácticas que promocionen la salud, y que fomenten el bienestar humano atendiendo a las necesidades físicas, emocionales, sociales, económicas, espirituales, etc.
3. Cuidado respetuoso: se reconoce la necesidad de acabar con el sistema opresivo basado en el peso y con los sesgos internalizados relativos al peso. Proveer información y servicios desde la comprensión de que los factores socio-económicos, la raza, el género, la orientación sexual, la edad… afectan al estigma de peso.
4. Comer para el bienestar: se promueve una alimentación flexible, individualizada, basada en las señales de hambre y saciedad y también en el placer, las costumbres y las necesidades nutricionales. Rechazo explícito a las dietas o planes de alimentación rígidos y restrictivos.
5. Movimiento que realza la vida: se apoyan actividades físicas adecuadas a cada persona, placenteras, según capacidad, habilidad e intereses, en el grado que elija la persona. Se rechazan los planes de ejercicio usados para adelgazar o moldear el cuerpo.
4.- ¿Existe evidencia sobre la eficacia de los programas de salud HAES?
HAES cuenta con evidencia acumulada a lo largo de más de 20 años que sustenta sus premisas, principios y predicciones. Numerosos estudios han analizado el impacto de los programas e intervenciones de salud alineados con HAES sobre diversos indicadores de salud y bienestar. Así, dos revisiones sistemáticas revelan que los programas HAES son más eficaces que los programas PSCP para mejorar diversos indicadores psicológicos, conductuales y fisiológicos. Por ejemplo, en contextos educativos se ha conseguido mejorar la autoestima, imagen corporal, actitudes anti-gordofóbicas y alimentación intuitiva, así como reducir las conductas alimentarias de riesgo y el inicio de dietas entre los estudiantes. También los docentes mejoran las actitudes, creencias y habilidades para manejar las conductas alimentarias, la imagen corporal y otros indicadores de salud de sus estudiantes.
5.- ¿Qué recursos existen para aprender sobre HAES?
Como punto de partida recomendamos dos libros clave: Health at Every Size (Bacon, 2008) y Body Respect (Bacon & Aphramor, 2014). También hay publicados cientos de artículos y reportes científicos entre los que sugerimos empezar por las revisiones de Bacon & Aphramor (2011), Tylka et al. (2014) y O’Hara & Taylor (2018).
Por otra parte, cada vez surgen más blogs y comunidades que se alinean con HAES y denuncian los efectos dañinos del PSCP incluidos los del movimiento “fat activism”. Por ejemplo, está la comunidad en Instagram @somoshaes compuesta por más de 40 profesionales de habla hispana en todo el mundo. Inicialmente se creó como una iniciativa para ofrecer apoyo en las comidas durante el confinamiento por Covid-19 y se ha convertido en una comunidad de divulgación y activismo HAES en español.
Si bien la mayor parte de la literatura está escrita en inglés, agradecemos la encomiable labor de profesionales como Lilia Graue (directora de “Mindful Eating México”) que traduce artículos de HAES e imparte seminarios para profesionales. También la “Association for Size Diversity and Health” ofrece algunos contenidos en español en su web.
6.- ¿Qué diferencias existen entre HAES y otros programas en auge?
HAES está llamado a ser el paradigma de salud que rivalice con el paradigma dominante peso-centrista. HAES es un paradigma de salud más profundo y amplio que otros programas de ámbito de aplicación más limitado y sin pretensiones ideológicas o sociales. Si bien programas como alimentación intuitiva, mindful eating, aproximación no-dieta, alimentación flexible, movimiento consciente, etc., son compatibles con el paradigma HAES, un profesional puede trabajar con estas prácticas sin alinearse totalmente con los principios HAES y su propósito de justicia social.
7.- ¿Cómo puede ayudar HAES en el abordaje de los trastornos alimentarios?
HAES puede contribuir a la eficacia en la prevención, detección y recuperación de los TCA de múltiples formas. De hecho entre las asociaciones de profesionales y afectados más potentes a nivel mundial, como NEDA (National Eating Disorder Association) o IAEDP (International Association for Eating Disorder Professionals), HAES está legitimado y es cada vez más valorado:
> Los programas HAES mejoran variables que pueden ser factores de riesgo para el desarrollo de un TCA, como autoestima, imagen corporal, actitudes hacia la gordofobia, actitudes hacia las dietas, alimentación intuitiva, confianza corporal, movimiento intuitivo, etc.
> El activismo de HAES que intenta desmantelar la opresión basada en el peso y la cultura de la dieta puede aminorar el impacto de los factores socio-culturales que crean un entorno tóxico que propicia o mantiene los TCA y las conductas alimentarias de riesgo.
> El abordaje de los TCA desde HAES implica que cualquier persona en cualquier tamaño o peso corporal puede desarrollar un trastorno alimentario y que su sufrimiento es válido y merece atención. Se lucha por erradicar la gordofobia y la mentalidad de dieta existente en algunos centros y programas de tratamiento donde se diagnostican y tratan a las personas según su peso. Asimismo, la alimentación, el ejercicio y la relación con el cuerpo se abordan de forma diferente desde HAES, buscando establecer una relación intuitiva, de confianza, goce y disfrute con el cuerpo y sus funciones de alimentación y movimiento con independencia de cómo sea dicho cuerpo.
Referencias
- Bacon, L. (2008). Health At Every Size. The surprising truth about your weight. Dallas: BenBella Books.
- Bacon, L., & Aphramor, L. (2011). Weight science: Evaluating the evidence for a paradigm shift. Nutrition Journal, 10(1): 9.
- Bacon, L., & Aphramor, L. (2014). Body Respect. Dallas: BenBella Books
- Campos, P. (2004). The Obesity Myth. Gotham Books.
- Kuhn, T. S. (1970). The Structure of Scientific Revolutions. Chicago: University of Chicago Press.
- MacCann, C., & Roberts, R.D. (2013). Just as smart but not as successful: Obese students obtain lower school grades but equivalent test scores to non-obese students. International Journal of Obesity, 37: 40-46.
- O’Hara, L., & Taylor, J. (2018). What’s wrong with the ‘war on obesity’? A narrative review of the weight-centered health paradigm and development of the 3C framework to build critical competency for a paradigm shift. SAGE Open, April-June: 1-28.
- Tylka TL, Annunziato RA, Burgard D, Daníelsdóttir S, Shuman E, Davis C, et al. (2014). The Weight-Inclusive vs. Weight-Normative Approach to Health: Evaluating the Evidence for Prioritizing Well-Being over Weight Loss. Journal of Obesity, 1-18.
